Risico Management

Risicomanagement is een vast onderdeel geworden van het beleid van vrijwel iedere onderneming. Het is een continu proces, dat risico's identificeert en op waarde schat. Ook bepaalt het hoe de kans van het optreden en de gevolgen van risico's beheersbaar worden.

Risico Management in 6 stappen

Het proces van risicomanagement bestaat in veel modellen uit zes stappen:

• doelstelling vaststellen,
• risico's identificeren,
• gevolgen inschatten,
• risico's beoordelen,
• risico’s beheersen,
• monitoring

Bekende modellen waar YES mee werkt zij HIRAM en Bowtie in combinatie met Threath & Error Management.

HIRAM (Hazard Identification, Risk Analysis and Mitigation) identificeert gevaren en analyseert en mitigeert risico’s.

Een BowTie-diagram is een vorm van risicobeoordeling waarin potentiële gevaren worden geïdentificeerd. Het berngt het pad in kaart dat een potentieel gevaar met een mogelijk ernstige uitkomst kan volgen. Het verbeeld eveneens de combinatie van preventieve en mitigerende barrières die nodig zijn om het procesveiligheidsrisico te verminderen" (Vaughen & Bloch, 2016)

Deze systematische aanpakt draagt bij aan veiligheid, maar tegelijkertijd is het ook een instrumentele benadering die tot op zekere hoogte risico’s en haar gevolgen accepteert.

Uit onderzoek blijkt dat vooral initiële risicosessies bijdragen aan risicobewustzijn en aan het beheersen van risico's. Lijstjes bijhouden en rapporteren doen dat niet.

Sommige dingen mogen nooit fout gaan!

In de meeste gevallen worden risico’s ingeschat en beoordeelt door een risicoacceptatiegraad vast te stellen. Maar wat nu als je wenst dat iets nooit fout gaat?

Je wil bijvoorbeeld niet dat mensen overlijden of blijvend gehandicapt raken tgv een ongeluk, of dat er mensen zijn die onschuldig gevangen zitten.

Sommige dingen mogen niet fout gaan! Tegelijkertijd weten we dat we altijd een risico lopen. Wat kun je doen om naast het gebruik van allerlei modellen, lijstjes en rapportages nog beter te zorgen dat alles goed gaat?

Mensen zijn niet altijd even goed in het inschatten van risico’s

Daniel Kahneman heeft verschillende boeken geschreven over het inschatten van risico’s.  Hierin gaat het oa  over systematische vertekeningen in het beoordelen van kosten en baten. Mensen gebruiken meestal onbewust methoden om kansen op gebeurtenissen en de waarde daarvan in te schatten. Die methoden bepalen ook gedeeltelijk de manier waarop mensen de ruimte om zich heen waarnemen, interpreteren en er beslissingen over nemen. De verschillende methoden leiden zowel tot overschatting als onderschatting en tot zowel overwaardering als onderwaardering. Kahneman toonde bijvoorbeeld aan dat mensen de kans op een combinatie van een overstroming en een aardbeving hoger inschatten dan van alleen een overstroming van gelijke omvang. En dat is natuurlijk een statistische onmogelijkheid.

De prospect (vooruitzichten) theory stelt dat mensen onbewust strategieën hanteren waarbij ze potentiele verliezen zwaarder laten wegen dan potentiele voordelen van dezelfde omvang. Het vermijden van risico's krijgt dus de voorkeur boven een even grote kans op winst.

Een ander essentieel punt is dat een nieuwe of toekomstige toestand niet wordt beoordeeld naar de kenmerken van die nieuwe situatie, maar naar de verandering ten opzichte van de bestaande toestand. Een klachtenregen over geluid- hinder van vliegtuigen bijvoorbeeld doet zich met name voor als die machines aanvliegen over routes die ze normaal nauwelijks gebruiken. We raken erg snel gewend.

De prospect theory ondergraaft het rationaliteitsbegrip dat voor economen zo belangrijk is. In veel gevallen is een besluit irrationeel; gebaseerd op basale emoties en shortcuts. Normaal gesproken niks mis mee!  Het kost weinig energie en de gevolgen zijn meestal wel op te vangen. Maar wat als de uitkomst van je besluit desastreuse gevolgen kan hebben?

Logischerwijs blijkt dat het inwinnen van zoveel mogelijk informatie voordat je een keuze maakt gemiddeld genomen een beter resultaat oplevert. Ook als er nog maar weinig tijd over is. Gelukkig heb je dan je team. Met je team zie je meer, weet je meer en kun je meer. Maak daar gebruik van!

Kritische besluitvorming

Waar mensen samenwerken worden besluiten genomen. Als de belangen groot zijn, wordt het besluit des te kritischer. De Lucht- en Ruimtevaart traint hier reeds 10-tallen jaren op. Een effectief besluitvormingsproces kan, afhankelijk van de situatie, op verschillende wijze worden ingevuld; soms dmv overleg, soms democratisch soms ook zeer autocratisch. Elke type besluitvorming heeft zijn voor- en nadelen.

Zolang het kan is het verstandig om gebruik te maken van alle informatie die binnen je team beschikbaar is. Ook als de tijd dringt. Dat leidt aantoonbaar tot betere uitkomsten.

Dit type besluitvorming vraagt om een actieve houding van elk teamlid als het gaat om het identificeren en evalueren van mogelijke alternatieven. Ook de groepsdynamiek is van belang. Iedereen moet zijn zorgen kunnen uiten en voorstellen kunnen doen. Dominant of juist non-assertief gedrag werkt niet effectief. Gelijkwaardigheid, los van de formele en functionele hiërarchische verhoudingen, is niet altijd zo vanzelfsprekend als het lijkt.

In onze training in de B737 simulator wordt op speelse wijze duidelijk waar, op de weg naar een optimaal besluit, valkuilen liggen, hoe daarmee om te gaan en waar als team winst te behalen valt. Niet alleen in de cockpit en/of kritische situaties maar ook in het dagelijkse professionele leven.

Bronnen:

Kahneman, D., P. Slovic & A. Tversky (1982). Judgment under uncertainty: Heuristics and biases. Cambridge University Press.

Kahneman, D. & A. Tversky (1979). Prospect Theory: An Analysis of Decision under Risk. Econometrica 47, 263-291.